Der dermatologische Reha-Antrag

In Übereinstimmung mit §§ 3, 4 und 8 SGB IX formuliert das deutsche Renten-, Kranken- und Unfallversicherungsrecht für Patienten mit chronischen Erkrankungen (der Atmungsorgane),die Krankheitsfolgen aufweisen, ausdrücklich einen Anspruch auf Rehabilitation („Leistungen zur Teilhabe“).

Aufgrund dieser Rechtslage und basierend auf dem bio-psycho-sozialen Krankheitsfolgenmodell der WHO sollen durch die medizinische Rehabilitation persistierendekrankheitsbedingte Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen der Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben abgewendet, beseitigt, gemindert, in ihre Verschlimmerung verhütet oder ihre Folgen gemildert werden. Deshalb zielt die Rehabilitationsmedizin nicht nur auf die Beseitigung bzw. Kompensation der körperlichen Krankheitsaspekte, sondern zusätzlich immer auch auf die resultierenden psychischen und sozialen Krankheitsfolgen und ihre Bewältigung.

Die WHO fasst in der „International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) diese Folgen chronischer Krankheiten in Klassifikationen der Funktionen und Strukturen, der Aktivitäten, der Partizipation und einer Liste der Kontextfaktoren zusammen. Die ICF gilt als theoretische Grundlage der Rehabilitationsbegutachtung.

Die verschiedenen Kostenträger der medizinischen Rehabilitation

Hinsichtlich des anspruchsberechtigten Personenkreises ist die GKV vor allem für die Rehabilitation von Nicht-Erwerbstätigen, z.B. Hausfrauen und Rentnern zuständig, die GRVfür Erwerbstätige und Frührentner. Rehabilitationsleistungen über die GRV dürfen nur gewährt werden, wenn die Erwerbstätigkeit erheblich gefährdet bzw. gemindert ist und sie durch die Maßnahme wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden kann.

Im Falle von Berufskrankheiten sowie bei Arbeits- und Wegeunfällen ist die GUV zuständig.

Wer muss den Reha-Antrag stellen?

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu Lasten der GRV müssen vom Versicherten beantragt werden. Dazu ist ein entsprechendes Antragsformular auszufüllen („Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation“). Die Formulare sind über die Geschäftsstellen der Rentenversicherungsträger erhältlich (bei der BfA auch online: www.bfa.de). Dieser Antrag besteht aus einem vom Patienten auszufüllenden und zu unterschreibenden Teil („Selbstauskunft“) und einem Formblatt-Gutachten, welches vom Arzt erstellt werden muss. Bei der BfA hat der Versicherte das Wahlrecht, ob dies durch seinen behandelnden Arzt erfolgen soll (Honorar 25,20 €) oder über einen BfA-Gutachterarzt.

Die Sorgfalt, mit der dieses ärztliche Gutachten ausgefüllt wird, entscheidet wesentlich über die Chance einer Bewilligung.

Rehabilitation-Leistungen zu Lasten der GKV werden vom Arzt über das Antragsmuster 61 (s.u.) verordnet.

Bei wem muss der Antrag gestellt werden?

Bis zum Jahre 2001 waren die gesetzlichen Grundlagen für die einzelnen Kostenträger in drei verschiedenen Sozialgesetzbüchern geregelt (GRV à SGB VI, GKVà SGB V, GUV àSGB VII). Mit dem  SGB IX hat der Gesetzgeber für die Rehabilitation ein eigenes Gesetzbuch erlassen.

Zwei daraus resultierende Neuerungen sind:

Aufbau eines flächendeckenden Netzes gemeinsamer Service-Stellen welche verantwortlich über alle Leistungen der betroffenen Kostenträger beraten (Verzeichnis z.B. unterwww.vdr.de, gebührenfreies Servicetelefon: 0800 3331919). Grundsatz ist, dass kein Betroffener an eine andere Stelle verwiesen wird, sondern in der Servicestelle umfassend, qualifiziert und zeitnah beraten wird. Selbstverständlich können sich die Versicherten, sofern bekannt ist welcher Rehabilitationsträger für sie zuständig ist, weiterhin auch direkt an diese Stelle wenden.

Des weiteren ist im § 14 SGB IX festgelegt, dass der zuständige Kostenträger innerhalb von 14 Tagen seine Zuständigkeit erklären muss oder aber der Antrag in dieser Frist an den zuständigen Kostenträger weitergeleitet werden soll. Damit ist die Frage der Kostenträgerzuständigkeit für die Antragsstellung zweitrangig geworden.

Im Idealfall wird der Antrag beim zuständigen Kostenträger gestellt, d.h. bei Nicht-Erwerbstätigen zumeist bei der entsprechenden gesetzlichen Krankenkasse, bei Erwerbstätigen zumeist beim Rentenversicherungsträger. Der Antrag muss aber nicht zwingend beim zuständigen Kostenträger gestellt werden, er kann also (u.a.) sowohl beim Rentenversicherungsträger als auch bei der gesetzlichen Krankenkasse eingereicht werden, die ihn dann an den jeweils zuständigen Träger weiterleiten.

Welche Kosten kommen auf den Versicherten zu?

Die Kosten einer Rehabilitationsbehandlung trägt der zuständige Kostenträger. Auch die Fahrtkosten werden ganz oder zum größten Teil übernommen. Für erwachsene Versicherte beträgt die „Zuzahlung“ 10.00 € täglich, längstens für 42 Tage im Kalenderjahr (kumulativ), bei einer Anschlussrehabilitation 28 Tage. Die Zuzahlung entfällt für Kinder und Bezieher von Übergangsgeld. Zudem kann ein Versicherter unter bestimmten Bedingungen von der Zuzahlung befreit werden. Bei einer ambulanten Reha besteht keine Zuzahlungspflicht.

Die unterschiedlichen Zielsetzungen der medizinischen Rehabilitation der Rentenversicherung bzw. der gesetzlichen Krankenversicherung

Entsprechend den unterschiedlichen Aufgaben und Zielsetzungen unterscheiden sich Indikation und Bewilligungskriterien zwischen Rentenversicherung, GKV und GUV (s. Abb. x1 ). Generell werden im Rahmen des Antragsverfahrens die versicherungsrechtlichen undpersönlichen Voraussetzungen geprüft. Ersteres entscheidet der Kostenträger, bei der Prüfung der persönlichen Voraussetzungen ist regelmäßig eine ärztliche Stellungnahme erforderlich.

Kann ein Erwerbstätiger auch im Rahmen eines DMP`s in die Reha?

Obwohl die DMP´s primär Programme der GKV sind sollen im Folgenden kurz die Besonderheiten der Zugangsvoraussetzungen zur medizinischen Rehabilitation im Rahmen der GRV (z.B. BfA, LVA) skizziert werden, da diese bei erwerbstätigen Versicherten vorrangig leistungspflichtig sind, d.h. eine Krankenkasse darf bei diesen Versicherten eine medizinische Rehabilitation grundsätzlich nur dann übernehmen, wenn diese von der Rentenversicherung nicht übernommen wird.

Reha-Leistungen über die Rentenversicherung (bzw. die Berufsgenossenschaften) sind aber selbstverständlich auch bei in ein DMP eingeschriebenen Patienten möglich und sinnvoll.

Tipps für den dermatologischen Reha-Antrag über die Rentenversicherung 

Zielsetzung und Bewilligungskriterien der med. Rehabilitation der GRV

Eine Rehabilitationsleistung durch den Rentenversicherungsträger darf nur bewilligt werden, wenn folgende zwei miteinander verknüpfte „persönliche Voraussetzungen“ erfüllt sind:

1. Die Erwerbsfähigkeit eines Versicherten muss erheblich gefährdet oder gemindert sein.

2. Die erheblich gefährdete oder geminderte Erwerbsfähigkeit muss  voraussichtlich durch die Rehabilitation wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden oder eine wesentliche Verschlechterung abgewendet werden.

Zudem müssen bestimmte „versicherungsrechtliche Voraussetzungen“ erfüllt sein ( z.B. Wartezeit, d.h. Beitrags- und Ersatzzeiten, von 15 Jahren oder in den letzten 2 Jahren vor der Antragstellung mindestens 6 Kalendermonate Pflichtbeiträge für eine versicherte Beschäftigung ). Eine gut verständliche Darstellung des Antragsverfahrens findet sich unterwww.bfa.de („Informationen zum Antrag aus Leistungen zur Rehabilitation“).

Die Bewilligungsbegutachtung erfolgt bei der Rentenversicherung anhand des ärztlichen Befundberichtes über eigene Prüfärzte. Daher ist es erforderlich, dieses Formulargutachten sorgfältig auszufüllen, denn immer wieder führen unvollständig ausgefüllte oder nicht korrekt formulierte Befundberichte zu einer Ablehnung des Antrags.

Beispiele:

Neurodermitis: Aufgrund des schlechten Hautbildes ( Anlage Bild ) ist der Patient kaum noch in der Lage den (körperlichen/ mentalen) Anforderungen (à spezielle Hinweise sind hier sinnvoll z.B. Umgang mit beruflichen Noxen, Kontakt mit Kunden oder Mitarbeitern, Konzentrationsstörung auf grund des Juckreizes o.ä. ) zu genügen. Es kam zu gehäuften AU-Tagen, auch infolge erheblicher Probleme bei der Krankheitsbewältigung. Die Erwerbstätigkeit ist ernsthaft gefährdet. Die ambulanten Therapiemaßnahmen sind ausgeschöpft ( fachärztliche Medikation, UV-Bestrahlung, Balneotherapie). Durch eine komplexe Rehabilitationsmaßnahme ist m.E. die Erwerbsfähigkeit zu sichern. Der Patient ist mitarbeitsfähig und motiviert. )

Psoriasis: Aufgrund des massiven Hautbefalls und der daraus resultierenden Notwendigkeit zur intensiven Lokaltherapie ist der Patient derzeit nicht mehr in der Lage den Belastungen seines Berufes dauerhaft ausreichend zu genügen ( à spezielle Hinweise sind hier sinnvoll, z.B. Umgang mit Kunden oder Mitarbeitern, Umgang mit Arbeitsmitteln wie z.B. Papier bei Anwendung von Hautpflegemitteln etc. ) Daraus resultiert eine erhebliche psychische Belastung sowie Probleme bei der Krankheitsverarbeitung. Die ambulanten Möglichkeiten sind ausgeschöpft ( Fachärztliche Medikation, Lichttherapie, Balneotherapie etc. ). Durch eine Rehabilitation erwarte ich eine langfristige körperliche und psychische Stabilisierung und eine Sicherung der gefährdeten Erwerbsfähigkeit. Der Patient ist motiviert. Insbesondere eine wohnortferne Rehabilitation dürfte m.E. seine Bereitschaft und Fähigkeit einer notwendigen psychologischen Mitbehandlung förderlich sein. 

Merke: Die Mühe lohnt sich, denn durch eine rechtzeitig eingeleitete Rehabilitation kann der Hausarzt seinem Patienten im Regelfall zu einer deutlichen Besserung seines gesundheitlichen Zustandes verhelfen, seine Erwerbsfähigkeit erhalten und zudem die Inanspruchnahme von Leistungen aus der Akutversorgung verringern (Reha entlastet das Gesundheitswesen). Das ärztliche Gutachten wird zudem z.B. bei der BfA mit 25,20 € vergütet. Leider wird die Möglichkeit der Rehabilitation noch viel zu selten genutzt!

Die Reha-Leistungen der GRV sind vorrangig gegenüber denen der Krankenversicherung zu erbringen (§ 40 Abs. 4 SGB V, § 14 SGB IX), d.h. bei Erwerbstätigen wird auch bei einem Antrag, der bei der Krankenkasse gestellt wurde, zunächst geprüft, ob die Rentenversicherung leistungspflichtig ist. Umgekehrt kann ein Reha-Antrag eines Erwerbsfähigen, der von der Rentenversicherung abgelehnt wird, wenn die o.g. Bedingungen nicht erfüllt sind, durchaus seitens der Krankenkasse bewilligt werden.

Tipps für den dermatologischen GKV-Reha-Antrag

Das allgemeine Ziel der medizinischen Rehabilitation i.S. der GKV ist es, einer drohenden Behinderung  oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

Ausgehend vom biopsychosozialen Krankheitsmodell (ICF der WHO) sollen durch die medizinische Rehabilitation dauerhafte alltagsrelevante Einschränkungen der Aktivitäten (Fähigkeitsstörungen) oder drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen in der sozialen Teilhabe am schulischen, beruflichen und gesellschaftlichen Leben als Folge einer Schädigung vermieden, beseitigt bzw. vermindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden.

Sind Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen nicht mehr ausreichend beeinflussbar, so gilt es, den Versicherten zu befähigen, mit diesen im Alltag zu leben, d.h. zumindest eine möglichst selbständige und unabhängige Lebensführung zu ermöglichen. Insofern besteht auch bei drohender bzw. bereits eingetretener Pflegebedürftigkeit die Indikation zur Rehabilitation, sofern Rehabilitationsfähigkeit und eine positive Rehabilitationsprognose gegeben sind. 

Die o.g. Prüfkriterien sollten aus dem Antrag schlüssig hervorgehen, um nicht aus formalen Gründen abgelehnt zu werden:

A) Rehabilitationsbedürftigkeit besteht, wenn als Folge der Hauterkrankung eine anhaltende alltagsrelevante Fähigkeitsstörung („Einschränkungen der Aktivitäten“) vorliegt oder eine Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe droht bzw. vorliegt.

Eine Fähigkeitsstörung (Störung der Aktivitäten) ist jede Einschränkung bzw. Verlust der Fähigkeit, Aktivitäten in der Art und Weise bzw. dem Umfang auszuführen, die für einen Menschen als normal (für seinen persönlichen Lebenskontext als typisch) angesehen werden.

Zu den typischen Fähigkeitsstörungen bei chronischen Hauterkrankungen zählen               z. B. Störungen folgender Aktivitäten

Eine Beeinträchtigung in der (sozialen) Teilhabe ist eine sich aus einer Schädigung oder Fähigkeitsstörung ergebende Benachteiligung einer betroffenen Person, die die Erfüllung einer Rolle einschränkt oder verhindert, die (abhängig von Geschlecht, Lebensalter sowie sozialen und kulturellen Faktoren) für diese Person normal ist.

Zu den Beeinträchtigungen bei Hauterkrankungen zählen

z. B. Einschränkungen der

B) Notwendigkeit einer „komplexen, interdisziplinären Versorgung“

Reicht Krankenbehandlung einschließlich Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln zur Verminderung der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen oder Beeinträchtigungen nicht aus, ist die Notwendigkeit von Rehabilitationsleistungen zu prüfen.

Tipp: Liegen eine Fähigkeitsstörung bzw. Beeinträchtigung vor, wird durch den MDK geprüft, ob diese durch Einzelmaßnahmen der kurativen Versorgung oder deren Kombination vermieden, beseitigt, vermindert oder deren Verschlimmerung verhütet werden können. Daher besteht bei einem Reha-Antrag, der mit der „Notwendigkeit von Patientenschulung“ oder psychotherapeutische Betreuung“ begründet wird die Gefahr, dass der Antrag mit dem Verweis „ambulante Maßnahmen nicht ausgeschöpft“ abgelehnt wird. Aus dem Antrag sollte also die Notwendigkeit einer komplexen Reha-Maßnahme (z.B. „Notwendigkeit einer umfassenden verhaltensmedizinisch fundierten Schulung mit Hilfen zur Krankheitsverarbeitung und Krankheitsakzeptanz bei gleichzeitiger Notwendigkeit einer intensivierten Lokaltherapie und Balneophototherapie“, da die vorhandenen ambulanten Möglichkeiten, z.B. ambulante Schulung, ambulante Lokaltherapie ausgeschöpft sind)

C) Formulierung realistischer Rehabilitationsziele (Beispiele)

Somatische Therapieziele:

Reduktion von Hauterscheinungen und Juckreiz.

Funktionsbezogene Therapieziele:

Verbesserung der Selbstversorgung, Verbesserung der Gehfähigkeit, Verbesserung der Fähigkeiten zur Haushaltsführung, Stabilisierung der Haut zur Verbesserung der Barrierefunktion und somit leichterem Umgang mit Noxen des Alltages

Psychosoziale Therapieziele:

Verminderung von Depressivität, Optimierung der Krankheitsbewältigung, Verbesserung der beruflichen Integration, Verbesserung der sozialen Integration

Edukative Therapieziele: Beherrschen von Notfallstrategien, Verbesserung des Informationsstandes über die Krankheit, Beherrschen von Techniken und Strategien zum Abbau von Risikoverhalten.

2. Rehabilitationsfähigkeit

Der Begriff der Rehabilitationsfähigkeit bezieht sich auf die somatische und psychische Verfassung des Rehabilitanden (Motivation/Motivierbarkeit und Belastbarkeit) für die Teilnahme an einer geeigneten Rehabilitation. (à „Rehabilitationsfähigkeit ist gegeben“)

3. Rehabilitationsprognose

Sie ist eine medizinisch begründete Wahrscheinlichkeitsaussage auf der Basis der Erkrankung, des bisherigen Verlaufs und des Kompensationspotenzials (Rückbildungsfähigkeit) unter Beachtung und Förderung der persönlichen Ressourcen (Rehabilitationspotenzial) über die Erreichbarkeit eines festgelegten Rehabilitationsziels durch eine geeignete Rehabilitationsmaßnahme in einem notwendigen Zeitraum.

(à „Positive Rehabilitationsprognose liegt vor“)